ドナー登録申請書 ご記入頂いた、個人情報及びプライバシーは厳重に守られます。 ニックネームまたは氏名 メールアドレス 居住地域 電話番号 メールにて連絡可能ですか？ はい いいえ 電話での連絡可能ですか？ はい いいえ 生年月日 最後の生理開始日 血液型は? A B AB O 身長 体重 目の色 髪の色 髪の質 ストレート 軽いくせ毛 くせ毛 現在、喫煙の有無 はい いいえ 過去6ヶ月間、喫煙の有無 はい いいえ 飲酒の有無 はい いいえ はいの場合：どれくらい飲みますか？量でお答えください。 約週 ml最終学歴は？ 専攻 兄弟 / 姉妹の構成 ご家族の人種を教えて下さい。 未婚ですか? はい いいえ 過去に卵子ドナーの経験がありますか？ 有りと答えた方に伺います。過去の採卵履歴を教えて下さい。採卵経験者に伺います。 現在健康上、異常があり、特別に伝える事がありますか？ 整形手術をされましたか？ 麻薬や精神的な疾患で服用中の薬がありますか？ 体に入れ墨がありますか？ 家族や親戚に奇形や障害者が居ますか？ 海外旅行に行かれた事がありますか？ ドナーとして選択された場合、海外にて行う考えがありますか？ はい いいえ プログラム進行に希望する国がありますか？（重複可能） アメリカ タイバンコク 韓国 マレーシア どの国でも可能 ドナーとして活動出来る時期（或いは出来ない時期） 可能な海外滞在期間 5日間以内 7日間以内 10日間以内 15日間以内 20日間以内 期間制限無し 顔写真・全身写真・幼年時代の写真をアップロードして下さい。 整形をされたなら、手術前の写真もアップロードして下さい。後で別々に送ってもいいです。 Drop files here or Select files Max. file size: 100 MB, Max. files: 10. ●5枚までアップロード可能その他のご希望がある場合、ご記入下さい。上記、答えが事実であり相違ない事を認めます。 はい いいえ ご紹介者名/ID CAPTCHA Δ
