ドナー登録申請書 ご記入頂いた、個人情報及びプライバシーは厳重に守られます。 ニックネームまたは氏名メールアドレス居住地域電話番号メールにて連絡可能ですか？ はい いいえ 電話での連絡可能ですか？ はい いいえ 生年月日最後の生理開始日血液型は? A B AB O 身長体重目の色髪の色髪の質 ストレート 軽いくせ毛 くせ毛 現在、喫煙の有無 はい いいえ 過去6ヶ月間、喫煙の有無 はい いいえ 飲酒の有無 はい いいえ はいの場合：どれくらい飲みますか？量でお答えください。約週 ml最終学歴は？専攻兄弟 / 姉妹の構成ご家族の人種を教えて下さい。未婚ですか? はい いいえ 過去に卵子ドナーの経験がありますか？有りと答えた方に伺います。過去の採卵履歴を教えて下さい。採卵経験者に伺います。現在健康上、異常があり、特別に伝える事がありますか？整形手術をされましたか？麻薬や精神的な疾患で服用中の薬がありますか？ 体に入れ墨がありますか？家族や親戚に奇形や障害者が居ますか？海外旅行に行かれた事がありますか？ドナーとして選択された場合、海外にて行う考えがありますか？ はい いいえ プログラム進行に希望する国がありますか？（重複可能） アメリカ タイバンコク 韓国 マレーシア どの国でも可能 ドナーとして活動出来る時期（或いは出来ない時期）可能な海外滞在期間 5日間以内 7日間以内 10日間以内 15日間以内 20日間以内 期間制限無し 顔写真・全身写真・幼年時代の写真をアップロードして下さい。 整形をされたなら、手術前の写真もアップロードして下さい。後で別々に送ってもいいです。 Drop files here or Select files Max. file size: 100 MB, Max. files: 10. ●5枚までアップロード可能その他のご希望がある場合、ご記入下さい。上記、答えが事実であり相違ない事を認めます。 はい いいえ ご紹介者名/IDCAPTCHA Δ
